者：劉焱斌¹,劉濤²,崔躍²,王博³,羅鳳鳴³

1. 四川大學華西醫院感染性疾病中心（四川成都 610041）

2. 武漢市紅十字會醫院（湖北武漢 430015）

3. 四川大學華西醫院呼吸與危重癥醫學科（四川成都 610041）

摘  要

【目的】 探討新型冠狀病毒肺炎核酸檢測中相對方便安全及敏感度高的方法.方法  對武漢市紅十字會醫院100例新型冠狀病毒肺炎病例同時留取咽拭子和鼻拭子.比較兩種方法取樣后樣本核酸檢測的陽性率.

【結果】 咽拭子取樣標本新型冠狀病毒核酸陽性檢出率54%；而鼻拭子取樣標本的病毒核酸陽性率89%.

【結論】 新型冠狀病毒肺炎患者取鼻拭子進行核酸檢測的陽性檢出率具有明顯優勢.臨床應盡可能使用鼻拭子而非咽拭子作為新型冠狀病毒肺炎患者的優選篩檢方式.

【關鍵詞】  新型冠狀病毒肺炎；咽拭子；鼻拭子；核酸檢測

    2019年12月以來,新型冠狀病毒肺炎在武漢爆發并席卷全國,截止2020年2月17日,國家衛生健康委官方網站發布確診病例70640例（含臨床診斷病例）.隨著醫學科技的發展,分子生物學技術被廣泛地應用于呼吸道病毒感染快速檢測和精確診斷[1].而在該病的診斷方面鼻咽拭子的新型冠狀病毒核酸檢測是最重要的確診標準.

    在援鄂診治新型冠狀病毒肺炎的臨床實踐中, 常出現有患者咽拭子核酸檢測陰性后再次復查鼻拭子核酸檢測又呈陽性的現象.在應用PCR技術進行檢測時,呼吸道病毒在檢測過程中,標本不同可能會影響檢測陽性率的偏差[2].為了解兩種拭子在新型冠狀病毒核酸檢測中的區別以及引導臨床正確實踐.并且能減少仍具傳染性患者離開隔離條件而導致該病毒進一步傳染擴散.我們觀察了臨床100例患者的鼻拭子及咽拭子的核酸檢測結果,供今后臨床實踐參考. 

1 資料與方法

1.1  臨床資料

　　選擇2020年2月10日-2月21日在武漢某醫院發熱門診及隔離病房住院患者共100例,其中發熱門診取樣20例,隔離病房住院患者80例次.男性56例,女性44例,年齡22-81歲,平均58歲.患者入選標準以國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》中符合疑似及確診病例診斷標準進行篩選.

1.2  方法

1.2.1  拭子選擇  

　　咽拭子為江蘇康健醫療用品公司生產與細胞裂解液配套的滅菌一次性塑料桿棉拭子；鼻拭子為意大利COPAN公司產一次性塑料桿尼龍植絨拭子（圖1）.

圖1

1.2.2  采樣方法  

　　患者在留取新型冠狀病毒核酸檢測取樣時,同時進行咽拭子和鼻拭子采樣.

　　咽拭子采樣時患者用清水漱口,然后讓患者張口發"啊"音,必要時使用壓舌板.取出滅菌棉拭子輕柔 迅速地擦拭咽側壁及咽后壁數次.鼻拭子采樣時,將拭子以垂直鼻子（面部）方向插入鼻孔,直至手指接近鼻子,使拭子在鼻內停留15-30秒,然后輕輕旋轉3次.

    取樣完成后,將拭子投入專用病毒采樣管中,折斷拭子桿,使其完全置于管中.旋緊管蓋,做好標記,放入塑料袋密封好.低溫保存運輸至第三方檢驗機構（艾迪康）進行新型冠狀病毒RT-PCR檢測.

1.3  統計學方法

    采用SPSS20.0統計軟件.計數資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義.

2 結果

    鼻 咽拭子標本各100份,其中鼻拭子取材行新型冠狀病毒核酸檢測陽性89例次,陽性率89%；而咽拭子取材病毒核酸陽性檢出率僅為54%（54/100）,結果見表1.鼻拭子標本的病毒核酸陽性率高于咽拭子采樣標本,差異有統計學意義（2=3.8504,P=0.0497）. 

表1  新型冠狀病毒肺炎100例次不同采樣方式檢測病毒核酸的結果比較

3 討論 

    新型冠狀病毒肺炎是突發的,危及全球的公共衛生事件.老年人和合并基礎疾病人群患病率高,危重比例高.該病傳染性強,飛沫 接觸以及氣溶膠均可成為該病的傳播途徑.因此,及時 準確地診斷該病對于控制其暴發流行以及保障人民生命安全至關重要.

    在臨床實踐中,由于疾病暴發流行初期患者過多,病毒核酸檢測能力的不足,對于該病的診斷有專家提出以胸部CT為主要判斷指標.但眾所周知,有關感染性疾病,病原學診斷才是金標準.故目前無論國內還是國際,仍以病人體液標本分離到新型冠狀病毒核酸陽性為確診標準.目前各種文獻提出了收集患者痰液 支氣管肺泡灌洗液 糞便進行核酸檢查,不過無論是鼻拭子還是咽拭子進行病毒核酸檢測仍是最為簡便易行,更易普及的方式,也是呼吸道病毒感染或攜帶狀態快速診斷的有效方法.

    本研究比較了同一患者同時鼻拭子和咽拭子兩種采樣方式所取標本的病毒核酸檢測結果,發現鼻拭子標本陽性率高于咽拭子標本,即病毒核酸檢測敏感性鼻拭子取材效率高于咽拭子.考慮原因可能有三：

    首先,本試驗中鼻拭子的設計相較咽拭子可能更優.Dalmaso等[3]認為,尼龍植絨拭子上的絨毛能增加拭子與物證接觸的表面積,可以最大化地轉移細胞到拭子的表面,并在 DNA 提取中充分釋放粘附的細胞,從而獲得濃度更高的模板 DNA.Daley等[4]的研究顯示,尼龍植絨拭子在轉移物體表面微生物的效率比其他拭子高20%～60%.我國法醫工作者的一項研究也證實了尼龍植絨拭子血痕檢驗的效果優于棉拭子,在微量血痕檢驗時優勢更明顯[5].故而在病毒感染后期鼻咽部病毒較少時,此種拭子有更高的機率留取到病毒核酸.不過也有研究[6]認為,兩種拭子的檢驗結果并無顯著差異.

    其次,研究發現呼吸道病毒感染病人的鼻中所帶病毒可能更多于咽部.近期,廣東疾病預防控制中心與中山大學團隊分析了17例新型冠狀病毒肺炎患者鼻部和咽部病毒載量與病程的時間關系.發現新型冠狀病毒患者發病后不久就可在上呼吸道檢測到較高的病毒載量.而在使用相同棉拭子進行鼻拭子與咽拭子取樣后鼻腔中的病毒載量高于咽喉[7].而另一在瑞典的研究也發現即便使用相同材質的拭子取樣,鼻拭子的陽性率也幾乎為咽拭子陽性率的19倍.故而即便不考慮拭子材質也推薦在呼吸道病毒采樣時優選鼻拭子[8].

　　其三,在新型冠狀病毒肺炎的臨床實踐中,醫護人員在采集咽拭子標本時,由于需要直接面對患者口腔,考慮到新型冠狀病毒有飛沫和氣溶膠形式傳染途徑,往往取樣時間較短而且粗糙,很難采集足夠標本,導致檢測假陰性出現.而鼻拭子采集時醫務人員處于患者側面,醫護口面部受到直接飛沫接觸的機率較小,故而一般能較為仔細的采集標本.
    以上幾個因素可能是本研究中鼻拭子采樣病毒核酸檢測陽性率明顯高于咽拭子的主要原因.

    綜上,本研究提示在臨床實踐中應優先考慮鼻拭子進行病毒核酸檢測標本取樣.這樣能更多的減少漏診,同時減少醫務人員對病毒可能的暴露.當然,如能同時檢測患者其他體液核酸,對新型冠狀病毒肺炎患者的診斷和出院患者的監測將更有優勢.

參考文獻

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 6 . Brownlow RJ, Dagnall KE, Ames CE. A comparison of DNA collection ａnd retrieval from two swab types （cotton ａnd nylon flocked swab） when processed using three QIAGEN extraction methods. J Forensic Sci, 2012, 57（3）: 713-717.

 7 . Zou L, Ruan F, Huang M, et al. SARS-CoV-2 viral load in upper respiratory specimens of infected patients. N Engl J Med. 2020 Feb 19. doi: 10.1056/NEJMc2001737. [Epub ahead of print]

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生物——病毒采樣管（VTM運送培養基）

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檢驗原理：
Hank’s平衡鹽構建中性環境；牛血清白蛋白做為蛋白質穩定劑與Hank’s平衡鹽一起增加病毒的生存時間和感染穩定性；抗生素具有廣譜抗菌的作用；苯酚紅為酸堿指示劑,變色區域pH值6.6（黃）～8.0（紅）,在pH值7.2～7.4時呈紅色.

生產備案號：魯青食藥監械生產備20150002號；
產品備案號：魯青械備20180013號